La douleur

La douleur et sa prise en charge

La prise en charge de la douleur post-opératoire est une de nos priorités pour le bien être des patients. Elle est très importante car elle a un impact majeur sur le vécu global de l’hospitalisation d’un patient.

Le médecin anesthésiste a un rôle majeur dans la prise en charge de ces douleurs post-opératoires et a plusieurs moyens de lutter contre elles.

Les antalgiques « classiques » (anti-douleurs)

Ce sont des médicaments classés par paliers allant de 1 (paracétamol par exemple) à 3 (morphine par exemple) en fonction de leur puissance. Ils sont initialement administrés pendant la période per-opératoire c’est-à-dire au cours de l’intervention ; par voie intra-veineuse. Ils sont relayés par la voie orale dès que possible (le délai variant en fonction de l’intervention et de l’anesthésie réalisée). Dans un premier temps, en fonction de l’intervention, le médecin anesthésiste juge quels antalgiques sont nécessaires au patient.

Puis dans un second temps, en salle de soins post-interventionnelle (c’est-à-dire en salle de réveil), les infirmiers et les anesthésistes évaluent la douleur du patient grâce à différents moyens. Classiquement pour les adultes, on utilise des échelles d’auto-évaluation, c’est-à-dire qu’on leur demande d’évaluer eux-mêmes leur douleur. Pour les enfants trop jeunes pour exprimer leur douleur, on a recours à des échelles d’hétéro-évaluation, par exemple en fonction des mimiques du visage. En fonction de ces outils d’évaluation de la douleur, on peut donc adapter les différents traitements antalgiques pour soulager le patient avant qu’il ne retourne dans sa chambre.

La morphine

C’est le plus puissant des antalgiques. Il est important de signaler qu’elle n’est pas administrée à tous les patients car elle présente un certain nombre d'effets secondaires, dont les principaux sont la somnolence, la dépression respiratoire, les nausées, la rétention urinaire et la constipation. Au bloc opératoire, elle est administrée par voie intra veineuse, puis sera administrée par voie sous-cutanée ou voie orale dans les services. Une autre façon de l’administrer est la PCA de morphine (voir chapitre suivant).

La PCA de morphine

PCA signifie « patient controled analgesia » (analgésie contrôlée par le patient) et est classiquement appelée « pompe à morphine ». Il s’agit d’un système qui permet l’injection intra-veineuse de morphine lorsque le patient en ressent le besoin c’est-à-dire lorsqu’il a mal. Un dispositif avec une pompe préréglée permet, lorsque le patient appuie sur un bouton, de lui administrer une dose de morphine.

L’intérêt de ce système est qu’il est d’une grande sécurité et permet d’éviter les effets secondaires les plus graves de la morphine, à savoir la dépression respiratoire et la somnolence. En effet, cette pompe ne délivrera une dose qu’après un certain délai par rapport à la dose précédente, et limitera la dose totale de morphine dans le temps.

L’anesthésie péridurale

L’anesthésie péridurale est classiquement connue pour soulager le travail d’une femme enceinte lors de son accouchement. Cette technique est aussi utilisée pour certaines chirurgies lourdes, notamment abdominales ou thoraciques.

Elle est très efficace sur les douleurs. La technique consiste à disposer un cathéter dans l’espace épidural, c’est-à-dire le long de la dure-mère qui est une des couches qui entoure la moelle épinière. Après une anesthésie locale au niveau du dos, une ponction (= piqûre) est réalisée pour aller placer le cathéter dans le bon espace. Un anesthésique local est injecté pendant 48 à 72 heures dans ce cathéter et va anesthésier les racines nerveuses à proximité de ce dernier.

La rachianesthésie à la morphine

La rachianesthésie est une technique qui s’apparente à la péridurale dans le sens où il s’agit d’une ponction au niveau de la colonne lombaire. Dans cette technique, on va directement injecter de la morphine au niveau du LCR (liquide céphalo-rachidien), en passant à travers le fourreau dural. La ponction se fera toujours plus bas que le niveau inférieur de la moelle épinière pour éviter toute lésion. Cette technique est très efficace et soulagera le patient pendant 12 à 24 heures.

Les deux principaux effets secondaires de cette technique sont  la possible rétention urinaire, surtout chez les hommes, pouvant nécessiter temporairement la pose d’une sonde urinaire et aussi des céphalées (= maux de tête) qui seront transitoires, principalement chez les jeunes.

L’anesthésie loco-régionale

Il s’agit d’une technique qui ne consiste à endormir qu’une « région » du corps comme un bras, une jambe ou encore une épaule. Elle est souvent utilisée comme technique d’anesthésie pure, c’est-à-dire comme anesthésie lors de la chirurgie ; mais on peut aussi s’en servir à visée antalgique c’est-à-dire pour lutter contre les douleurs post-opératoires. Dans ce dernier cas, on pourra soit utiliser des anesthésiques locaux de longue durée d’action qui pourront maintenir une zone « endormie » pendant 12 à 24 heures, soit introduire un cathéter qu’on laissera en place pendant 48 à 72 heures pour injecter en continu un anesthésique local.

Un exemple est une prothèse de genou pour laquelle on introduira un cathéter au niveau du pli de l’aine pour endormir la région du genou en post-opératoire. Dans ce cas, cette technique viendra compléter une autre anesthésie réalisée pour l’intervention (anesthésie générale ou rachianesthésie) et permettra au patient d’être bien soulagé. Dans ce cas, le cathéter a tout son intérêt puisqu’il s’agit d’une intervention douloureuse et qu’il permettra chez un patient soulagé de débuter sa rééducation et la mobilisation de son genou dès le premier jour.